Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от «___» _____________ 20___ г. № ____
Наименование медицинской организации

___________________________________________		            Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ___________	
	           Медицинская документация
             Учетная форма № 003/у	
Адрес _____________________________________	Утверждена приказом Минздрава России
от «__»________ 20 ___г. № _____	

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА 
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА № _____
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________
2. Пол: муж. – 1, жен. – 2             3. Дата рождения: число _________ месяц _____________________ год ______________
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации  _________________________________________________________________
район _______________________ город _________________________ населенный пункт ____________________________________
улица ____________________________ дом ____ квартира ______ тел. ____________   5. Гражданство ________________________
6. Местность: городская – 1, сельская – 2 
7. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1,  не состоит в зарегистрированном браке – 2,  неизвестно – 3. 
8. Образование: профессиональное:  высшее - 1,  среднее – 2;  общее: среднее  – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.
9. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2, пенсионер(ка) – 3, 
    студент(ка) – 4, не работает – 5, прочие – 6; для детей: дошкольник - организован – 7, не организован- 8, школьник - 9 
10. Инвалидность (группа, дата установления) _____________________________________________________________________
11. Место работы ______________________________________________________________________________________________
12. Должность ________________________________________________________________________________________________
13. Полис ОМС: серия _____________ № __________________    14. СНИЛС ______________________________________________
15. Наименование страховой медицинской организации ________________________________________________________________
16. Код категории льготы _____________  16.1. Документ, подтверждающий льготу: серия ____ № ________________
17. Дата и время поступления в медицинскую организацию:   число ____ месяц _________ год ______ время ______
18. Поступил: в круглосуточный стационар - 1,  в дневной стационар - 2
19. Отделение ______________________________________________  20. палата № _________
21. Наименование направившей медицинской организации ______________________________________________________________
22. Диагноз направившей медицинской  организации: 
22.1. основное заболевание: _______________________________________________________________ код по МКБ  ___________
______________________________________________________________________________________________________________
22.2. осложнения основного заболевания: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
22.3. конкурирующее заболевание ________________________________________________________________________________
22.4. фоновое заболевание _______________________________________________________________________________________
22.5. сопутствующие заболевания ________________________________________________________________________________
23. Опьянение (на момент поступления): алкогольное – 1, наркотическое – 2  токсическое – 3 
24. Диагноз клинический:                           Дата установления: число _____ месяц _________ год ______ время _______
24.1. основное заболевание: _____________________________________________________________код по МКБ-10 ___________
______________________________________________________________________________________________________________
24.2.  осложнения основного заболевания: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
24.3. конкурирующее заболевание ________________________________________________________________________________
24.4 фоновое заболевание _______________________________________________________________________________________
24.5. сопутствующие заболевания ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
24.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________код по МКБ-10_____________
25. Диагноз заключительный клинический:                                       
25.1. основное заболевание: _____________________________________________________________код по МКБ-10 ___________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
25.2.  осложнения основного заболевания: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
25.3. конкурирующее заболевание ________________________________________________________________________________
25.4 фоновое заболевание _______________________________________________________________________________________
25.5. сопутствующие заболевания ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
25.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)__________________________________________ код по МКБ-10___________
______________________________________________________________________________________________________________

стр. 2 учетной формы № 003/у

26. Осмотр на заразные кожные болезни: педикулез, чесотка, микроспория - выявлены: да – 1, нет – 2
27. В анамнезе (год установления диагноза):
27.1. Туберкулез  ________  27.2 Болезнь, вызванная ВИЧ ________  27.3. Вирусные гепатиты _________
28. Группа крови ____________________   29. Резус-принадлежность ______________________________________________________
30. Наличие гемотрансфузий в анамнезе (год, осложнения, реакции) _______________________________________________________
31. Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевую аллергию или иные виды непереносимости в анамнезе (при
отсутствии аллергии указать «нет»  ___________________________________________________________________________________
32. Направлен(а):  медицинской организацией – 1,  выездной  бригадой  скорой  медицинской  помощи – 2, полицией – 3, 
обратился самостоятельно – 4. 
33. Поступил(а) для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в текущем году:
32.1. по поводу данного заболевания: впервые – 1, повторно – 2;        
33.2. ______ раз.
33.3. по экстренным показаниям: да – 1, нет – 2, 
33.4. через _______ часов после начала заболевания, получения травмы (отравления); 
33.5. в плановом порядке: да – 1,  нет – 2   
34. Хирургические операции (манипуляции), методы обезболивания и послеоперационные осложнения:

Наименование операции
и ее код	Дата, время	Метод обезболивания	Осложнения	ФИО проводивших операцию
(манипуляцию) операционной бригады	
1. 					
2. 					
3. 					

35. Другие виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичная, паллиативная (указать) ___________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

36. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением - 1, с улучшением - 2, без перемен - 3, с ухудшением - 4
37. Умер(ла) в ______________ отделении:  число _____ месяц _______________ год _______ время ______
38. Умерла беременная: до 22 недель беременности, после 22 недель беременности, роженица, родильница (подчеркнуть);  
число ____ месяц ____________ год ______ время ______ 
39. Выписан(а): число ____ месяц ____________ год ______ время ______  
40. Проведено койко-дней ______________________
41. Лицо, подвергшееся радиационному облучению - 1; в том числе на Чернобыльской АЭС - 2
42. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:
 № ___________ с ___________ по ____________ 
 № ___________ с ___________ по ____________ 
 № ___________ с ___________ по ____________ 
43. Листок нетрудоспособности по уходу за больным: ребенком – 1; взрослым – 2.      
44. Трудоспособность: восстановлена полностью – 1, снижена – 2, временно утрачена – 3, стойко утрачена в связи с данным заболеванием – 4, с другими причинами – 5 _________________________________________
45. Дано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭК): число ____ месяц _____________ год ________ 
46. Для поступивших на экспертизу – заключение  ____________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
47. Информированное    добровольное    согласие    пациента    на    медицинское    вмешательство    или    отказ    от
медицинского вмешательства получено: число _____ месяц _______________ год _______ время _________
48. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2; неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4; отсутствуют - 5.
49. Особые отметки _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

        ФИО лечащего врача __________________________ подпись _____________________

        ФИО заведующего отделением __________________________ подпись _____________________

стр. 3 учетной формы № 003/у 

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ)
«___» _____________ 20 ___ г. _____ час. _____ мин.
Жалобы: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анамнез жизни ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Настоящее состояние пациента: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обоснование необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях с кругло- 
суточным пребыванием (в условиях дневного стационара) _________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обоснование предварительного диагноза ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ____________________________________________ код по МКБ ________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Осложнения: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Внешняя причина (при травмах и отравлениях):                                             код по МКБ __________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Назначения:
План обследования ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
План лечения ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

        ФИО врача приемного отделения, дежурного врача _______________________ 
                                                                                        подпись _____________________

стр. 4 учетной формы № 003/у

ОСМОТР ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ
«___» _____________ 20 ___ г. _____ час. _____ мин.
Жалобы: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анамнез жизни ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Настоящее состояние пациента: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обоснование необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях с кругло- 
суточным пребыванием (в условиях дневного стационара) __________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обоснование предварительного диагноза ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ____________________________________________ код по МКБ _________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Осложнения: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Фоновое заболевание _________________________________________________________________
Конкурирующее заболевание __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Внешняя причина (при травмах и отравлениях):                                             код по МКБ __________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Назначения:
План обследования ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
План лечения ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
  
             ФИО лечащего врача _______________________ подпись _____________

стр. 5 учетной формы № 003/у

СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ И ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ
«___» _____________ 20 ___ г. _____ час. _____ мин.
Жалобы: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анамнез жизни ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Настоящее состояние пациента: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обоснование необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях с кругло- 
суточным пребыванием (в условиях дневного стационара) __________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обоснование предварительного диагноза ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ____________________________________________ код по МКБ _________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Осложнения: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Фоновое заболевание _________________________________________________________________
Конкурирующее заболевание __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Внешняя причина (при травмах и отравлениях):                                             код по МКБ __________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Назначения:
План обследования ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
План лечения ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
  
             ФИО заведующего отделением _______________________ подпись _______________
             ФИО лечащего врача _____________________ подпись _____________
								               
 стр. 6 учетной формы № 003/у
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

Назначения	Дата назна-
чения/
отмены	Исполнители	Даты и отметки назначений и их выполнения	
												
Режим		врач										
		медицинская сестра										
Диета		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
		врач										
		медицинская сестра										
              ФИО лечащего врача _____________________________ подпись ______________
ФИО медицинской сестры _________________________ подпись ______________
7

стр. 7 учетной формы № 003/у

Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма

Дата																												
  День болезни																												
Сутки пребы- вания в мед.
организации	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	
П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	
140	200	41																																																							
120	175	40																																																							
100	150	39																																																							
90	125	38																																																							
80	100	37																																																							
70	75	36																																																							
60	50	35																																																							
Частота дыхания																												
Масса тела																												
Рост																												
Выпито жидкости (мл)																												
Введено (в мл) жидкостей
парэнтерально 																												
Сут. кол-во мочи																												
Стул																												

ФИО медицинской сестры ________________________ подпись ______________

			                                                                                         стр. 8 учетной формы № 003/у

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА

Дата	Жалобы, объективные данные в динамике	Назначения	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

ФИО лечащего врача ________________________ подпись ______________

стр. 9 учетной формы № 003/у

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА

Дата	Жалобы, объективные данные в динамике	Назначения	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

ФИО лечащего врача ________________________ подпись ______________

стр. 10 учетной формы № 003/у

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА

Дата	Жалобы, объективные данные в динамике	Назначения	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

ФИО лечащего врача ________________________ подпись ______________

										стр. 11 учетной формы № 003/у

ЭТАПНЫЙ  ЭПИКРИЗ

«___» _______________ 20 ___ г.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

ФИО лечащего врача ________________________ подпись ______________

стр. 12 учетной формы № 003/у
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ 

1. Дата: число ___ месяц _________ год _____ время ________
2. Жалобы: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Анамнез _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Общее состояние, сознание _________________________________________________________
5. Неврологический статус ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Кожа, слизистые __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Отеки, состояние вен конечностей ___________________________________________________
8. Органы кровообращения ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
    АД ___________________ ЧСС _______ Тоны _________________________________________
    ЭКГ _____________________________________________________________________________
9. Органы дыхания ___________________________________________________ ЧДД __________
    Рентгенография ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10. Съемные зубные протезы: да – 1; нет – 2
11. Органы пищеварения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Мочеполовая система _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
13. Данные лабораторных исследований ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. Группа крови _______   14.1.  Резус-фактор _________   14.2. Kell ___________
15. Предполагаемый вид анестезии: местная – 1; проводниковая – 2; ирригационная – 3; аппликационная – 4; инфильтрационная – 5; эпидуральная – 6; спинальная – 7; тотальная внутривенная – 8; сочетанная – 9; сакральная – 10; внутриполостная – 11; комбинированный эндотрахеальный наркоз – 12 
16. Предполагаемая интубация ________________________________________________________
17. Премедикация ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
18. Мониторинг параметров ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
19. Заключение: _____________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
20. Рекомендации (дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов) ________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

     ФИО врача-анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

стр. 13 учетной формы № 003/у

ЛИСТ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Предоперационный эпикриз
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Обоснование необходимости проведения оперативного лечения __________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство – 
операцию получено:  число ______ месяц ___________ год ______ время _______
Дата операции: число ______ месяц ___________ год ______
Время начала операции _________________ время окончания операции ________________
Продолжительность операции: ________ час. _______ мин.
Наименование операции ______________________________________ код _________________
Диагноз до операции (основное заболевание) ______________________ код по МКБ ________
_________________________________________________________________________________
Премедикация ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Протокол операции ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Диагноз после операции (основное заболевание) ____________________ код по МКБ ________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Назначения _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Взят операционный материал на патоморфологическое диагностическое исследование
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Взят операционный материал на патоморфологическое диагностическое исследование ______
_________________________________________________________________________________
Операция проведена:
ФИО врача-хирурга ____________________________________
ФИО врача-хирурга ассистирующего________________________________
ФИО операционной медицинской сестры ____________________________
Обезболивание пациента в ходе операции проведено:
ФИО врача-анестезиолога-реаниматолога ____________________________

Подпись врача-хирурга _________________________

 стр. 14 учетной формы № 003/у
ПРОТОКОЛ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ

1. Масса тела ________ кг.      2. Рост _______ см.
3. Группа крови _______   4. Резус-фактор _________   5. Kell ___________
6. Название операции:_______________________________________________________
7. Длительность: 7.1. операции: час ______ мин ______; 7.2. анестезии: час ____ мин _____
8. Операция: плановая – 1; экстренная – 2 
9. Положение на операционном столе ____________________________________________
10. Премедикация _____________________________________________________________
11. Операционно-анестезиологический риск:  I/IЭ;   II/IIЭ;    III/IIIЭ;   IV/ IVЭ;    V/ VЭ
12. Мониторинг (подчеркнуть): ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД, термометрия, газоанализ, КЩС, 
Sat O2, CO2, прочие ____________________________________________________________
13. Вводный наркоз (название лекарственного препарата, доза) _______________________
14. Способы общей анестезии: ларингеальная маска – 1; трахеостомия – 2; интубация – 3 
15. Интубация: назотрахеальная – 1; оротрахеальная – 2  
16. Интубационная трубка № ______
17. Газовый состав дыхательной смеси: 17.1. ДО ___________; 17.2. МОД _____________;
17.3. FiO2 _____________; 17.4. N2O _______________; 17.5. СО2 ____________________;
17.6. другие __________________________________________________________________
18. Поддерживающая анестезия (названия лекарственного препарата, способы введения)
_____________________________________________________________________________
19. Название и суммарная доза наркотического лекарственного препарата _____________
_____________________________________________________________________________
20. Использование ингаляционных средств (название, концентрация) _________________
_____________________________________________________________________________
21. Миоплегия обеспечивалась (названия лекарственных препаратов, способы введения, суммарная доза) ______________________________________________________________
22. Особенности течения анестезии ______________________________________________
 _____________________________________________________________________________
23. Инфузионно-трансфузионная терапия:
23.1. _________________________________________________________________________
23.2. _________________________________________________________________________
23.3. _________________________________________________________________________
23.4. _________________________________________________________________________
23.5. _________________________________________________________________________
24. Болюсное введение лекарственных препаратов:
24.1. _________________________________________________________________________
24.2. _________________________________________________________________________
24.3. _________________________________________________________________________
24.4. _________________________________________________________________________
24.5. _________________________________________________________________________
24.6. _________________________________________________________________________
25. Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме: да – 1; нет – 2
26. Декураризация: не требовалась – 1; выполнена – 2 
27. Переведен(а): в отделение (палату) реанимации – 1; интенсивной терапии – 2;
      отделение – 3   28. Дата, время перевода: число ____ месяц _________ год ______ время _____
29. Нуждается в продленной респираторной поддержке: да – 1; нет – 2 
30. Гидробаланс: 30.1. кровопотеря _____ мл.; 30.2. гемотрансфузия _________ мл.;
30.3. Коллоиды ________ мл.; 30.4. кристаллоиды ______ мл.; 30.5. диурез _________ мл.
      ФИО врача-анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________
     ФИО медицинской сестры-анестезиста ____________________ подпись _____________
 ФИО врача, принявшего пациента после анестезиологического пособия ______________
стр. 15 учетной формы № 003/у

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Дата	Фактор свертывания крови VIII МЕ	Фактор свертывания крови VIII+Фактор Виллебранда, МЕ	Фактор свертывания крови IX, МЕ	Фактор свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс), МЕ	Альбумин человека, кг	Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, кг	Иммуноглобулины человека специфические для внутривенного введения, кг	Антитромбин III, МЕ	Антиингибиторный коагулянтный комплекс, МЕ	

										

        ФИО лечащего врача __________________________ подпись _____________________

									стр. 16 учетной формы № 003/у

ДНЕВНИК ЗАПИСЕЙ консультаций ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ

Дата	Жалобы, объективные данные, заключение, рекомендации,
специальность врача-специалиста, ФИО, подпись	

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

									стр. 17 учетной формы № 003/у

ДНЕВНИК ЗАПИСЕЙ консультаций ВРАЧЕЙ-специалистов

Дата	Жалобы, объективные данные, заключение, рекомендации,
специальность врача-специалиста, ФИО, подпись	

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

									стр. 18 учетной формы № 003/у

Лист регистрации РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ, УЛЬТРАЗВУКОВЫХ, КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИХ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫХ 
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

								   
стр. 19 учетной формы № 003/у

Лист регистрации функциональных методов исследования

									   

стр. 20 учетной формы № 003/у

Результаты лабораторных исследований

стр. 21 учетной формы № 003/у

Результаты лабораторнОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА 
ЗА АДЕКВАТНОСТЬЮ АНЕСТЕЗИИ (ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ) 
Параметры	Дата, время		
																										
КРОВЬ																										
Гемоглобин																										
Гемотакрит																										
Эритроциты																										
Лейкоциты																										
Средняя величина эритроцитов																										
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах																										
К+																										
Na+																										
Сl																										
Железо																										
Сахар																										
Осмолярность																										
																										
Свертываемость крови
Начало/конец																										
Протромбин																										
АЧТВ																										
ТЭГ да / нет																										
Источник 
(а, в, к)																										
КЩС           Ph																										
PO2																										
PCO2																										
BE																										

																										
																										
МОЧА
Суточное количество																										
Удельный вес																										
pH																										
Na+																										
K+																										
Cl++																										
Мочевина																										
Белок																										
Осмолярность																										

стр. 22 учетной формы № 003/у

ПОСМЕРТНЫЙ  ЭПИКРИЗ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

ФИО заведующего отделением _______________________ подпись _______________
ФИО лечащего врача _____________________ подпись _____________

										стр. 23 учетной формы № 003/у
Патологоанатомический диагноз (предварительный):		     
Основное заболевание _______________________________________________ код по МКБ _________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Осложнения: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Конкурирующее заболевание __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Фоновое заболевание _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Выдано предварительное (окончательное) медицинское свидетельство о смерти: 
серия _______ № ______  «___» _____________ 20 ____ г.

Причины смерти	Приблизительный период времени между началом патол. процесса и смертью	Код МКБ-10
первоначальной  и внешней причины смерти	
I а)  _____________________________________________________   
                                болезнь или состояние, непосредственно  приведшее к смерти         							
  б)   _______________________________________________________________________________
           патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины   							
  в)  _____________________________________________________ 
                      первоначальная  причина смерти  указывается  последней                                   							
  г) _______________________________________________________
                                          внешняя причина при травмах и  отравлениях							
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных  и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

ФИО врача-патологоанатома ________________________ подпись ______________

									      стр. 24 учетной формы № 003/у

ВЫПИСНОЙ  ЭПИКРИЗ
Пациент(ка) ______________________________________________, ______ года рождения, 
                                                 (фамилия, имя, отчество)
находился(сь) в _________________________________________________________________ отделении _____________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
с _______________________ по ______________________ с диагнозом: 
Основное заболевание _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________ код по МКБ ___________
Конкурирующее заболевание ____________________________________________________
Фоновое заболевание __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________________
Внешняя причина ___________________________________________ код по МКБ ___________
Поступил(а) с жалобами на ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Течение заболевания и состояние при поступлении _________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез жизни ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективные данные ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Результаты проведенных исследований  ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проведено лечение ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Консультации врачей-специалистов ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Выписан(а) в _______________________________ состоянии под наблюдение поликлиники 
____________________________________________________________________________
         (наименование медицинской организации, к которой прикреплен(а) пациент(ка))
Листок нетрудоспособности: серия _____ № __________ с ____________ по ____________
_____________________________________________________________________________ 
Рекомендации _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                    
ФИО заведующего отделением _______________________ подпись _______________ 
ФИО лечащего врача _______________________ подпись _______________